FIȘĂ DE OBSERVAȚIE CLINICĂ

TESTE CALCULATOR
LUXAȚII ȘI FRACTURI
FIȘĂ DE OBSERVAȚIE CLINICĂ
EXAMEN ORAL REZOLVAT PE BILETE

Ministerul Sănătății al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie ”Nicolae Testemițanu”

Catedra de Ortopedie și Traumatologie

Foaie de observație clinică

Student: XXXXX XXXX
Anul IV, Grupa M1XX

Chișinău 201X

I. Date generale

Nume, prenume SSSS IIII PPPP

Vîrsta 13.12.1987

Sex Masculin

Profesia Inginer construcții

Domiciliul Or. Dubăsari

Data internării

Data externării

Diagnosticul de trimitere Fractura claviculei

Diagnosticul de internare Fractura claviculei, fractură închisă claviculă pe stînga 1/3 medie cu deplasare

Diagnosticul clinic : Fractura claviculei, fractură închisă claviculă pe stînga 1/3 medie cu deplasare

II. Examen primar in clinica

1. Acuze la internare

Pacientul la data internării manifesta slăbiciune, temperatura nu avea,dureri braț stînga

Anamneza vieții

1. Date biografice succinte

Pacientul s-a născut în or. Dubăsari în anul 1987, intr-o familie cu 5 copii. A crescut un copil sănătos, a primit toate vaccinele. S-a dezvoltat fizic și mintal conform vîrstei. Condiții de trai, mod de viață și alimentație. Este necăsătorit.

2. Condiții de muncă

Pacientul este inginer construcții în Franța, serviciul în condiții stresante

3. Deprinderi nocive

Pacientul nici o data nu a fumat. Nu consumă alcool, nu utilizeaza droguri. Nu consuma cafea.

4. Antecedente patologice

-TBC,HIV,hepatita,boli venerice –neaga.

-Diabet zaharat- neagă.

-Maladii infecțioase nu a suportat.

5. Anamneza alergologică

Alergie la produse alimentare,medicamente,subsțante chimice-neaga.

6. Anamneza epidemiologica

In contact cu bolnavi de tuberculoza nu s-a aflat, nu sa aflat în zone de risc epidemiologic.

7. Antecedente eredocolaterale

În familie și rude patologii renale și ale sistemului urinar nu se atestă. Patologii ale altor sisteme la fel nu se atestă.

III. Examenul somato-visceral obiectiv

Starea generală

Starea generală: gravitate medie
Conștiința bolnavului: clara, orientare temaporo-spatiala.
Pozitia bolnavului: activă
Facies: obișnuită
Constituție: normostenic
Stare de nutriție: suficientă.
Tegumente și mucoasele vizibile – curate, culoare roz-pală, fără transpirații. Fără erupții, fără pigmentații. Turgorul și elasticitatea păstrate.
Edeme- gambiene, anasarca –nu se determină
Ganglionii limfatici periferici- ( sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, submandibulari, infraclaviculari, axilari ) palpator nu se determină, sînt nedureroşi. Nu se detectează concreșterea cu țesuturile înconjuratoare.
Capul- proporțional, puncte dureroase prin apăsare în regiunile anterioare ale feței (maxilare și frontale, sinusurilor și apofizelor mastoide)- nu se evidențiază.
Gîtul- proporțional, deformații lipsesc, pulsația patologică a arterelor carotide nu se determină. Turgescența venelor jugulare-nu se constată. Glanda tiroida nu se vizualizeaza.
Mușchii, sistemul osteo-articular -Muşchii sînt dezvoltaţi satisfăcător, tonusul şi forţa musculară sînt în normă la extremităţi. Atrofii și indurații musculare nu se determină. Deformări osoase nu se determină, la palpare si percuție dureri nu se determină. Mișcări libere în articulații, tumefieri si deformări nu se determină.

Sistemul cardiovascular

Inspecția

La inspecţia vaselor gîtului nu se determină pulsaţie patologică a arterelor carotide, turgescenţa venelor jugulare sau puls venos pozitiv. La inspecţia regiunii precordiale nu se determină bombare sau retracţie. Pe membrele inferioare varice, edeme - nu se determina.

Regiunea precordiala: bombare precordială nu se determină

Tensiunea arterială - Brațul stîng 140/ 90 mmHg

- Brațul drept 140/90 mmHg

Auscultație

Zgomotele cardiace clare, ritmice, fara sufluri. Pulsul pe arterele radiale este simetric, aritmic, cu o frecvență de 80 pe minută. Nu se determină sufluri la auscultația carotidelor.

3.Sistemul respirator

Acuze

Pacientul nu prezintă acuze din partea aparatului respirator.

- de tip mixt

- ritmic, amplitudinea obișnuită

- frecvența 19 respirații/minut

Inspecţia

Cutia toracica: nedeformata, ambele hemitorace participa la respirație. Retracţii parietale nu se determină. Fosele supra- şi infra- claviculare uniforme pe ambele hemitorace, retracţia sau proeminenţa lor nu se determină. Ambele hemitorace participă simetric şi uniform în actul respirator.
Mişcările respiratorii sunt ritmice, frecvenţa mişcărilor respiratori este 18/min.

Palpaţia

Palparea simetricității: Ambele hemitorace participa simetric în actul de respirație, mișcările respiratorii sunt simetrice de frecvență și amplitudine egală.

Determinarea elasticității: Elasticitatea cutiei toracice este păstrată, corespunde virstei.

Evidentierea punctelor dureroase: Puncte dureroase nu se determină.

Trasmiterea vibratiei vocale: Se transmite uniform.

Percutia

Percuţia comparativă: Sunet clar pulmonar.

Auscultaţia

Caracterul respiraţiei: Pe ariile pulmonare dreapta și stinga se auscultă murmur vezicular. În dreptul sternului și în spațiile interscapulare se auscultă suflul laringo-traheal, ascuțit în inspir si de o tonalitate mai joasă în expir.

Zgomote respiratorii supraadăugate: Raluri nu se determina.
FR -17/min.

Sistemul digestiv

Acuze: nu prezinta.

Inspecţia

Cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii. Limba de culoare roz, umedă,curata, fără ulceraţii.Gingiile de culoare roză, fără ulceraţii sau porţiuni necrotizate, hemoragii.Dinții sunt fără modificări patologice. Abdomenul este simetric, participă în actul de respiraţie.

Palpaţia superficială

Abdomenul este suplu, indolor. Protecţie musculară,infiltrate inflamatori,tumori şi hernii ( ale liniei albe, ombilicale, inghinale ) nu se determină.

Auscultaţia

La auscultaţie se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală nu se auscultă

Sistemul osteoarticular local

La inspecția claviculei stîngi se determină durere, echimoză, edem , dereglarea funcției, crepitașie osoasă în proiecția umărului cu deformare, dezaxare, scurtarea anatomică a segmentului, lipsa mișcărilor active și pasive, mișcări patologice, Confirmat radiologic fractură de os clavicular 1/3 medie cu deplasare pe stînga. Imobilizare gipsată.

Sistemul endocrin

Acuze: acuze nu prezinta.

Inspecție

Lipsesc erupțiile, depigmentațiile, hiperpigmentațiile. Nu se determina deformari ale laringelui, deglutiția este liberă.

Palparea

Glanda tiroidă nu se palpeză.

Auscultație

Nu se auscultă sufluri pe glanda tiroidă.

Sistemul nervos

Constiința clară. Parestezii nu se determina.Tremorul mîinilor nu se determină.

IV. Rezultatele investigațiilor de laborator și paraclinice

1. Analiza generala a sîngelui (14.02.2019)

Hg-148 g/l

Eritrocite- 5,34 * 10⁶ / l

Leucocite-9,1*10⁹/l

Limfocite-27,8% (N 19-37%)

Monocite- 6,4%

Trombocite-284 *10⁹/l

VSH-9 mm/h

Segmentate-65,8%

Concluzie:

Nu se determina schimbari patologice.

2. Examenul biochimic a sîngelui (02.09.2019)

Ureea: 27 mmol/l (N 2.5-8.3)

Creatinina: 53 mmol/l

Glucoza: 5.6 mmol/l

Protrombina: 85 (N 70-100)

Fibrinogen: 3,0 g/l (N 2,0-4,0)

Concluzie

-Nivelul seric al Creatininei este mărit, la fel și al ureei depășeste limitele normei.

Tratamentul Clinic

Tratamentul:
Chirurgical

Intervenția chirurgicală principală reducerea deschisă a fracturii de claviculă cu fixare internă 19.09.2019

Evoluția bolii cu ameliorare

Particularități nu sunt

Starea pacientului la externare satisfăcătoare

Tratament medicamentos

1 pansamente cu sol. Betadină peste o zi

2 Scoaterea firelor de sutură la a 14a zi

3 Imobilizare 6 saptămîni

4 Rx control la 4 săptămîni

5 Tratament fizio kinetoterapeutic după înlăturarea imobilizării

Obiectiv: Cunoștința clară, poziția activă. Tegumentele roz-pale, uscate. În plămîni respiratie aspra bilateral. Zgomotele cardiace sunt ritmice, atenuate. Abdomenul la palpare moale, indolor.

Urmează tratament conform indicațiilor.

Se externează cu recomandările expuse în extras.

Epicriza:

Nume, prenume SSSS IIII PPPP

Vîrsta 03.10.1987

Secția: Traumatologie

Data internării XXXXX

Data externării XXXX

Diagnosticul de trimitere Fractura claviculei

Diagnosticul de internare Fractura claviculei, fractură închisă claviculă pe stînga 1/3 medie cu deplasare

Starea la externare: Starea generală satisfacatoare. TA – 130/80 mm Hg. pulsul 73 b/min. temperatura 36,6 C

Recomandări:

- Efort fizic zilnic dozat;

Prognosticul:

Evoluția bolii: cu ameliorare

Starea pacientului la externare – satisfăcătoare.